Sốt xuất huyết

I. ĐỊNH NGHĨA

Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

Định nghĩa: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh sốt xuất huyết Dengue hiện đang lan truyền ở nhiều nước trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm vi rút Dengue và khoảng 500.000 trường hợp bị sốt xuất huyết Dengue phải nhập viện, trong đó chủ yếu là trẻ em. Tỷ lệ tử vong đến 5%, thậm chí cao hơn nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp.: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh sốt xuất huyết Dengue hiện đang lan truyền ở nhiều nước trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm vi rút Dengue và khoảng 500.000 trường hợp bị sốt xuất huyết Dengue phải nhập viện, trong đó chủ yếu là trẻ em. Tỷ lệ tử vong đến 5%, thậm chí cao hơn nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. 

Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue được du nhập vào Việt Nam từ những năm 1960, cho đến nay đã trở thành một bệnh dịch lưu hành. Riêng năm 1998, số mắc trên toàn quốc lên tới 234.920 người và chết 377 người. Sốt xuất huyết dengue có thể gây bệnh cảnh nguy kịch, hội chứng sốc Dengue nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Tác nhân gây bệnh

Virus Dengue truyền bệnh từ người bệnh sang người lành qua muỗi Aedes đốt. Virus là loại ARN virus, có 4 típ huyết thanh, có những kháng nguyên rất giống nhau, có thể gây phản ứng chéo 1 phần sau khi bị nhiễm 1 trong 4 típ và có những kháng nguyên đặc hiệu cho riêng từng típ. Virus có ở trong máu người bệnh trong thời gian bị sốt. Kháng nguyên virus Dengue được tìm thấy ở đại thực bào, phổi, lách, tuyến ức, tế bào Kuffer ở gan, tế bào monocyt ở máu ngoại biên.

. Nguồn bệnh và đường lây truyền

Người bệnh là ổ chứa virus chính. Gân đây người ta phát hiện ở Malaysia có loại khỉ hoang dại ở những khu rừng nhiệt đới có mang virus Dengue. 

Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes đốt mang virus rồi truyền cho người lành. Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể lgM kháng Dengue tạm thời kéo dài 8 tuần và khi phát hiện kháng thể này trong huyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới khỏi bệnh.

Kháng thể lgG kháng Dengue xuất hiện muộn hơn và tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh. Khi bị bệnh do một típ huyết thanh nào đó của virus Dengue thì sẽ có miễn dịch suốt đời với típ Dengue đó, nhưng không có miễn dịch với các típ khác. Do đó, nhiễm virus Dengue có thể bị mắc tới lần thứ 2 do típ huyết thanh khác gây bệnh.

Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và Aedes albopictus. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối. Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở các đô thị. Muỗi Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông thôn. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành hoặc virus nhân lên ở tuyến nước bọt của muỗi sau đó 8-10 ngày hút máu người lành có thể truyền bệnh. Người ta thấy muỗi bị nhiễm virus Dengue có thể truyền bệnh suốt vòng đời của muỗi khoảng 174 ngày (5-6 tháng). Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó sinh ra bọ gậy (cung quăng) ở các dụng cụ chứa nước trong gia đình như chum, vại, bể nước, lọ hoa, chậu cảnh... hoặc ở ngoài nhà như hốc cây có nước, máng nước, vỏ đồ hộp, vỏ chai... hoặc ở rãnh nước, ao hồ. Chu kỳ phát triển từ trứng đến muỗi trưởng thành khoảng 11-18 ngày, khi nhiệt độ 29-31oC. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa, do đó, muốn phòng bệnh tốt cần phải loại bỏ được những dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng, hoặc thả cá ăn bọ gậy.

Sự lan truyền dịch xảy ra ở những vùng có nhiều muỗi Aedes, vệ sinh môi trường kém, dân cư sống chen chúc và số người bị cảm thụ cao. Hiện nay, người ta chưa xác định được chính xác mật độ muỗi Aedes cần thiết để duy trì virus Dengue gây bệnh lưu hành hoặc các đợt gây dịch. Tuy nhiên, trong một gia đình, chỉ một số ít muỗi cái Aedes là có thể làm cả gia đình mắc bệnh.

Muỗi Aedes sinh sản quanh năm, cao nhất vào những tháng sau mùa mưa muỗi sinh sản nhiều và liên quan đến việc tích trữ nước trong bể, chum vại, cống rãnh nước hoặc nước ở đồ phế thải chai lọ, vỏ đồ hộp... Muỗi Aedes không bay xa được (bay được khoảng 400m) nên sự di chuyển mang virus Dengue đến nơi xa là do muỗi mang virus hoặc người đang bị bệnh đi theo đường giao thông (máy bay, tầu hỏa, ô tô...) đến các nơi từ tỉnh này đến tỉnh khác.

Dịch SXHD xuất hiện ở các nơi đông dân cư tập trung rồi sau đó lan dần đến các vùng nông thôn. Trẻ em ở nhà trẻ, trường học bị muỗi Aedes mang virus đốt ban ngày rồi trở về nhà mang virus về gia đình, khu phố, xóm làng. Người ta ước tính cứ 1 trường hợp SXHD có sốc vào bệnh viện thì có khoảng 200-500 người bị nhiễm virus Dengue có triệu chứng lâm sàng hay không có triệu chứng lâm sàng, nhất là ở vùng có mật độ muỗi Aedes cao

II. LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus Dengue như: sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue, sốt đơn thuần (hội chứng nhiễm virus).

1. Sốt Dengue (Dengue cổ điển)

- Nung bệnh: từ 3-15 ngày

- Khởi phát: những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi:

+ Trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc hiệu và phát ban.

+ Trẻ lớn và người lớn: sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau rức 2 bên hố mắt, đau khắp người, đau cơ, đau khớp. Mệt mỏi, chán ăn.

- Toàn phát: sốt cao 39 - 40oC, kèm theo các triệu chứng:

+ Xung huyết ở củng mạc mắt, đau rức quanh nhãn cầu.

+ Ðau cơ, đau khớp, mệt mỏi chán ăn.

+ Sưng hạch bạch huyết.

+ Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi.

+ Ðôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc. Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử vong

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ, tiểu cầu bình thường.

+ Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu). 

+ Sốt thường trong vòng 2 đến 7 ngày. Tiên lượng tốt, không xảy ra sốc. 

2. Sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng sốt xuất huyết dengue không sốc:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao đột ngột, nhiệt độ 39-40oC, sốt kéo dài 2-7 ngày, sốt kèm các triệu chứng như: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi nôn, gan to: ở trẻ em hay gặp hơn người lớn, đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban.

- Hội chứng thần kinh: đau người. đau cơ, đau khớp, rức đầu, đau quanh hố mắt; trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng; không có biểu hiện màng não.

- Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh. Trường hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dương tính.

+ Các biểu hiện xuất huyết tự nhiên hoặc xuất huyết khi tiêm chích sẽ thấy bầm tím quanh nơi tiêm.

+ Xuất huyết ngoài da: biểu hiện như các chấm xuất huyết, vết bầm tím, rõ nhất là xuất huyết ở mặt trước 2 cẳng chân, mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn tay, lòng bàn chân.

+ Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới màng tiếp hợp, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm hơn kỳ hạn.

+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi đại tiện ra máu. Khi có xuất huyết tiêu hóa nhiều, bệnh thường diễn biến nặng.

Sốt xuất huyết Dengue có sốc:

Khi bị bệnh sốt xuất huyết Dengue cần theo dõi sốc là biến chứng nặng dễ đưa đến tử vong. Do đó phải thường xuyên theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, hematocrit, số lượng nước tiểu.

Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, nhiệt độ hạ xuống đột ngột, da lạnh, tím tái, bệnh nhân vật vã, li bì. đau bụng cấp. Sốc xuất hiện nhanh chóng với mạch nhanh nhỏ khó bắt, da lạnh nhớp mồ hôi: huyết áp hạ, huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc huyết áp kẹp (khoảng cách giữa tối đa và tối thiểu (20mmHg).

Nếu không xử trí kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt xuống nhanh và đôi khi không đo được mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thở yếu.

Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12 đến 24 giờ.

Không xử trí nhanh chóng thì sốc kéo dài sẽ gây toan chuyển hóa, giảm natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết trầm trọng ở tiêu hóa và các cơ quan khác. Bệnh nhân có thể xuất huyết não đưa đến hôn mê.

Tiến triển 

Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều nhanh chóng: bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong giai đoạn hồi phục có thể gặp tim đập chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏi trong vài ngày.

Phân loại mức độ nặng hoặc nhẹ của bệnh Dengue xuất huyết

Theo TCYTTG chia làm 4 độ:

Dengue xuất huyết không sốc

- Ðộ I: Sốt kéo dài 2-7 ngày, kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu (rức đầu, đau người...). Dấu hiệu dây thắt dương tính.

- Ðộ II: Dấu hiệu như độ I kèm theo xuất huyết ngoài da, niêm mạc, phủ tạng.

Dengue xuất huyết có sốc

- Ðộ III: có dấu hiệu suy tuần hoàn, huyết áp hạ hoặc kẹp, mạch nhanh yếu, da lạnh, người bứt rứt, vật vã.

- Ðộ IV: sốc sâu mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được, chân tay lạnh (HA=0).

Xét nghiệm

- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi.

- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0,38-0,40). Khi dung tích hồng cầu tăng biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương.

Với hai triệu chứng như sốt 2-7 ngày, có biểu hiện xuất huyết ở da, niêm mạc hoặc có dấu hiệu dây thắt dương tính, kèm theo hai dấu hiệu phi lâm sàng là hạ tiểu cầu <100.000/mm3 và hematocrit tăng là đủ để chẩn đoán lâm sàng Dengue xuất huyết.

Khi có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-Quang phổi) và/hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng rõ rệt của sự thoát quản huyết tương.

- Bạch cầu: bình thường hoặc hạ. Tăng tế bào huyết tương (plasmocyte).

- Giảm protein và natri trong máu,

- Transaminase huyết thanh tăng nhẹ.

- Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa.

- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.

Xét nghiệm về đông máu và tiêu fibrin nhận thấy: giảm flbrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin (yếu tố ức chế alpha-plasmin).

Trong các trường hợp nặng nhận thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố V, VII, X. Khoảng 1/3 các trường hợp Dengue có sốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian Thromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time),

- Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.



IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue độ I và II:
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. a) Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, lau mát bằng nước ấm. - Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h. Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. b) Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối. c) Truyền dịch: - Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh ở độ I và II mà không uống đuợc, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định. - Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. 

2. Sốt xuất huyết Dengue độ III 

a) Cần chuẩn bị các dịch truyền sau - Ringer lactat - Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).- Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)). b) Cách thức truyền: theo sơ đồ 
3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV 
Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt đuợc, huyết áp không đo đuợc (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương. - Để người bệnh nằm đầu thấp. - Thở oxy. - Truyền dịch: theo sơ đồ 
4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch 
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ. - Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch và theo dõi tại phòng cấp cứu. - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc nhưng đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào. - Nếu bệnh nhân người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn. - Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đuờng huyết. + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch. + Xuất huyết nội. + Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu. 

5. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan:
Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị. 
6. Truyền máu và các chế phẩm máu:
- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu và phản ứng chéo thường quy.- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần: + Sau khi truyền đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%). + Xuất huyết nặng. - Truyền tiểu cầu: + Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo có xuất huyết nặng. + Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 bất kể có xuất huyết trên lâm sàng hay không. - Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi bệnh nhân có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng. 
7. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy.
8. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí. - Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch: + Dopamin, liều 5-10 mcg/kg cân nặng /phút. + Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút. 
9. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm. - Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần. - Đo Hct mỗi 2 giờ 1 lần trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định. - Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim. 10. Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. - Không dùng corticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue. - Nuôi dưỡng bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 
11. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
Bao gồm các tiêu chuẩn sau: - Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo. - Mạch, huyết áp bình thường. - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3. 
V. PHÒNG BỆNH

Những nỗ lực để giám sát cần phải trực tiếp hướng tới để diệt muỗi và loại trừ những nơi muỗi sinh sản. Những biện pháp này rất quan trọng nhằm để loại trừ muỗi và những nơi muỗi sinh sản. Các biện pháp cần được tăng cường trước khi có sự chuyển mùa (trong và sau mùa mưa) và trong các vụ dịch...

1 Phòng muỗi đốt:

(a) Muỗi truyền virus Dengue đốt người vào ban ngày, cho nên phải tự bảo vệ để tránh muỗi đốt.

(b) Mặc quần áo dài che kín tay chân.

(c) Sử dụng thuốc diệt muỗi thận trọng khi sử dụng thuốc này đối với trẻ

nhỏ và người già.

(d) Dùng các dụng cụ bắt muỗi và diệt muỗi vào ban ngày.

(e) Dùng màn để tránh muỗi cho trẻ em, người già và những người khác khi ngủ ban ngày. Tác dụng của màn tốt hơn khi tẩm Permethrin (chất diệt côn trùng pyrethroid), rèm (bằng vải hoặc bằng tre) cũng có thể được tẩm chất diệt côn trùng và treo tại cửa sổ hoặc cửa ra vào để xua muỗi và diệt muỗi.

(f) Phá vỡ chu kỳ lây truyền muỗi người muỗi. Muỗi nhiễm virút khi chúng hút máu người bị bệnh. Màn chống muỗi và dụng cụ diệt muỗi sẽ giúp ngăn ngừa có hiệu quả để tránh muỗi đốt người và giúp ngăn chặn lây lan của virút Dengue. .

2- Phòng muỗi sinh sản:

Muỗi truyền virút Dengue sống và sinh sản ở những nơi nước ứ đọng ở trong và xung quanh nhà.

(a) Ðổ nước thừa ở chỗ ứ nước, máy điều hoà, ơ các bể, thùng nước, xô, chậu...

(b) Bỏ tất cả các vật dụng mà chứa nước đọng (chẳng hạn như ở chậu cây cảnh . . . ) ra khỏi nhà .

(c) Luôn luôn đậy kín tất cả các vật dụng chứa nước.

(d) Thu nhặt và loại bỏ những dụng cụ mà nước có thế đọng lại như : chai, lọ, túi nhựa, lon đồ hộp, lốp xe đạp,v.v..moh.gov.vn