Bỏng và Phân loại

Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loại bỏng này, điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.

Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt.

Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loại bỏng này, điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.

Số 20 % còn lại là bỏng vừa rộng vừa sâu. Loại này rất nặng, cần phải tập trung hồi sức tích cực, đặc biệt trong 8 giờ đầu. Tỷ lệ tử vong loại này còn rất cao.

Nguyên nhân của bỏng

Bỏng do nhiệt: Do nước sôi, do bỏng xăng… Có thể bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…

Bỏng do tia lửa điện (đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.

Bỏng do hoá chất: phospho, acid, xút…

Bỏng do phóng xạ.


- Bỏng có thể được phân loại theo độ sâu, bề rộng, mức độ nặng và các tổn thương phối hợp và các bệnh lý đi kèm

2.1. PHÂN LOẠI THEO ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

- Việc xác định độ sâu của tổn thương rất quan trọng vì để có biện pháp điều trị phù hợp thì phải dựa vào độ sâu của tổn thương.

- Độ sâu của tổn thương bỏng được chia làm 4 độ:
+ Bỏng độ 1: giới hạn ở lớp biểu mô, biểu hiện như ban đỏ và đau, thường lành trong vòng vài ngày đến một tuần

+ Bỏng độ 2: (bỏng dầy cục bộ _ partial-thickness burns): các tổn thương bỏng qua lớp biểu mô tới lớp hạ bì, chúng có thể được chia thành: bỏng độ 2 bề mặt/tổn thương bỏng dầy cục bộ bề măt (superficial partial-thickness injuries) và bỏng độ 2 sâu/tổn thương bỏng dầy cục bộ sâu (deep partial-thickness injuries) tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương lớp hạ bì:
◦ Bỏng độ 2 bề mặt: tổn thương tới lớp bề mặt (lớp nhú) của hạ bì. Biểu hiện tổn thương da đỏ và hình thành các phỏng rộp, và bề mặt có thể ẩm ướt. Tổn thương dần trở lên tái nhợt, chèn ép và đau
◦ Bỏng độ 2 sâu: tổn thương qua lớp biểu mô tới lớp sâu (lớp tổ chức liên kết) của hạ bì. Biểu hiện các tổn thương mầu trắng xen kẽ một vài vùng đỏ và ít biểu hiện tái nhợt và ẩm ướt hơn bỏng độ 2 bề mặt
(Sự phân biệt giữa bỏng độ 2 bề mặt và bỏng độ 2 sâu rất quan trọng do bởi bỏng độ 2 sâu thường không lành trong vòng 2 – 3 tuần và thường để lại sẹo và co cứng, đặc biệt ở trẻ em. Do đó, bỏng độ 2 sâu mà không lành trong vòng 21 ngày thì cần phải cắt lọc và vá ghép da để giảm thiểu sẹo và co cứng. Bỏng độ 2 sâu còn có thể tiến triển thành bỏng độ 3 qua quá trình vài ngày sau tổn thương.

+ Bỏng độ 3: tổn thương qua cả lớp biểu mô và toàn bộ lớp hạ bì và thường được gọi là bỏng dầy toàn bộ (full-thickness burns). Tổn thương có biểu hiện cứng và có mầu trắng hoặc nâu. Tổn thương khô và có thể có biểu hiện than cháy. Tổn thương không tái nhợt, và do sự phá hủy các dây thần kinh nên không đau.

+ Bỏng độ 4: tổn thương qua da và lớp mỡ dưới da tới cơ và xương ở dưới. Bỏng độ 4 cứng và như than cháy và có thể thấy các mạch máu bị tắc nghẽn rõ

Cần phải cắt lọc

Phân loại độ sâu của bỏng

	Biểu hiện	Bề mặt	Cảm giác	Thời gian lành
Bỏng độ 1	Hồng hoặc đỏ	Khô	Đau	Vài ngày
Bỏng độ 2 bề mặt	Hồng, bọng nước trong	Ẩm ướt	Đau	14 – 21 ngày
Bỏng độ 2 sâu	Hồng, bọng nước xuất huyết, đỏ	Ẩm ướt	Đau	Vài tuần hoặc có thể tiến triển thành bỏng độ 3 và cần phải ghép vá da
Bỏng độ 3	Trắng, nâu	Khô, dai	Mất cảm giác	Cần phải cắt lọc
Bỏng độ 4	Nâu, than cháy	Khô	Mất cảm giác	Cần phải cắt lọc

- Phần lớn các tổn thương bỏng không đồng nhất về độ sâu và có các vùng độ sâu tổn thương khác nhau

- Ước lượng độ sâu của bỏng trên lâm sàng thường không chính xác. Đặc biệt khó phân biệt bỏng độ 2 bề mặt (tổn thương bỏng tự lành) với bỏng độ 2 sâu (tổn thương bỏng cần phải cắt lọc). Có rất nhiều phương tiện giúp xác định độ sâu bỏng (vd: siêu âm Doppler la-de, chụp cộng hưởng từ hạt nhân), tuy nhiên chúng thường không có sẵn tại khoa cấp cứu.

- Thăm khám lâm sàng vẫn là một biện pháp chẩn đoán được sử dụng phổ biến nhất. Đánh giá theo theo thứ tự cần thiết để phân biệt các bỏng sâu và bỏng bề mặt vì các tổn thương bỏng rất đa dạng và liên tục tiến triển sau biểu hiện ban đầu.

2.2. PHÂN LOẠI THEO DIỆN TÍCH CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

- Diên tích của tổn thương bỏng phải được đánh giá. Tuy nhiên, việc ước tính tỷ lệ phần trăm diện tích tổn thương bỏng so với diện tích da toàn bộ cơ thể thường không chính xác trong đánh giá ban đầu.

- Các công cụ và biểu đồ lâm sàng sẽ cho ước tính chính xác hơn tỷ lệ phần trăm diện tích da toàn bộ cơ thể bị bỏng.

- Việc ước tính cẩn thận rất quan trọng bởi vì thể tích dịch bồi phụ dựa vào việc đánh giá này và nếu đánh giá sai diện tích tổn thương có thể dẫn tới bồi phụ dịch không phù hợp. Hơn nữa, các tiêu chuẩn để chuyển bệnh nhân tới đơn vị bỏng tùy thuộc vào diện tích tổn thương bỏng. Nói chung, chỉ có bỏng độ 2 và độ 3 là cần được tính toán tỷ lệ phần trăm diện tích da toàn bộ cơ thể bị bỏng.

- Các công cụ lâm sàng ước tính tỷ lệ phần trăm diện tích da cơ thể bị bỏng:
+ Với các tổn thương bỏng nhỏ hơn hoặc các vùng bỏng tản mát, công cụ để đánh giá diện tích tổn thương bỏng là diện tích lòng bàn tay và các ngón tay của bệnh nhân, nó xấp xỉ bằng 1% diện tích da toàn bộ cơ thể.
+ Với các tổn thương bỏng lớn hơn, thì “quy tắc số 9” được sử dụng. Quy tắc này nêu rõ rằng việc xác định tỷ lệ phần trăm diện tích da toàn bộ cơ thể ở bệnh nhân người lớn có thể được ước tính như sau:
◦ 18% cho phía trước (ngực và bụng) và 18% cho phía sau (lưng và hai mông) của thân
◦ 18% cho mỗi chi dưới
◦ 9% cho đầu và 9% cho mỗi chi trên
◦ 1% cho vùng tầng sinh môn
+ Biểu đồ Lund-Browder, rất hữu dụng cho việc ước tính diện tích bỏng ở trẻ em. Quy tắc số 9 thường ít được sử dụng cho trẻ em vì đầu trẻ em lớn hơn và tứ chi nhỏ hơn khi so sánh với người lớn

Biểu đồ Lund-Browder: ước tính tỷ lệ % diện tích da toàn thân bị bỏng cho người lớn và trẻ em

2.3. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỎNG

- Bỏng được phân loai theo mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng) dựa vào:
+ Diện tích da toàn bộ cơ thể bị bỏng
+ Tỷ lệ phần trăm các tổn thương bỏng độ 3 (full-thickness injury),
+ Tổn thương liên quan tới các vùng đặc biệt như mặt, tay, chân, hoặc tầng sinh môn.
+ Ngoài ra, lưu ý tới sự xuất hiện các tổn thương do hít phải, tổn thương bỏng do điện thế cao, chấn thương lớn kết hợp (gẫy xương…), tuổi (trẻ em, người cao tuổi), và tình trạng bệnh lý phối hợp.

Phân loại mức độ nặng của bỏng

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Trẻ em	< 5%	5 – 10 %	> 10%
Người lớn	< 10%	10 – 20%	> 20%
Người cao tuổi	< 5%	5 – 10%	> 10%
Tất cả	< 2% bỏng độ 3	2 – 5% bỏng độ 3; bỏng do điện thế cao; tổn thương hít phải; bỏng chu vi; bệnh lý phối hợp	> 5% bỏng độ 3; bỏng do điện thế cao; tổn thương hít phải; bỏng mặt, mắt, tai, bộ phận sinh dục, hoặc khớp; chấn thương kết hợp.
Kế hoạch/sắp đặt	Ngoại trú	Vào viện	Đơn vị bỏng/ICU